طرحی که درمان را شفا نداد---محسن ايزدخواه (معاون سابق سازمان تامین اجتماعی) در گفتگو با روزنامه وقایع اتفاقیه عنوان کرد

طرح تحول سلامت، حالا ديگر سه ‌ساله شده است؛ طرحي پرحرف‌و‌حديث که به باور بسياري،  با‌وجود نيات خوبي که براي بهبود ارائه خدمات سلامت داشته، نتوانست در اجرا موفق عمل کند و نارضايتي کادر درمان ازجمله پرستاران از تعرفه‌هاي مقررشده براي ارائه خدمات درماني و معوقات مالي پرداخت‌نشده در سال‌هاي گذشته، چگونگي تداوم اين طرح را با ابهاماتي مواجه کرده است. شايد يکي از دلايلي که وزارت بهداشت را ملزم کرد تا اعتبارات تداوم اين طرح را از محل‌هاي ديگري تأمين کند، همين بحث جبران هزينه‌هاي تحميل‌شده طرح تحول سلامت باشد و به همين منظور، با اختياراتي که قانون به دولت داده است، وزارت بهداشت، طرح ادغام بيمه‌ها را استارت زد که در کشمکش‌هاي به‌وجود‌آمده ميان دو وزارتخانه بهداشت و تعاون و رفاه اجتماعي، فعلا معلق باقي مانده است. 

در دسترس‌ترين صندوق درماني براي طرحي که وزارت بهداشت در پي آن بوده، صندوق درمان تأمين اجتماعي است، صندوقي که حالا با يک چالش جدي روبه‌رو است؛ اجازه دسترسي به نُه، بيست‌و‌هفتم حق بيمه مشمولان تأمين اجتماعي براي ادغام در بيمه‌هاي سلامت. به عقيده بسياري از کارشناسان، چالش‌هايي که طرح تحول سلامت در ادامه راه با آن مواجه است، فقط محدود به جدل دو وزارتخانه با يکديگر نمي‌شود بلکه ابعاد وسيع‌تري دارد که بايد در صورت تداوم طرح به آن توجه شود. با محسن ايزدخواه، کارشناس و معاون سابق سازمان تأمين اجتماعي در سالن اجتماعات مؤسسه دين و اقتصاد به گفت‌وگو نشستيم تا بررسي کنيم طرح تحول سلامت با همه حواشي‌ای که پيرامون خود داشته، چقدر توانسته به وعده‌هايي که داده عمل کند و در ادامه با چه چالش‌هايي روبه‌رو است. به عقيده ايزدخواه، بي‌توجهي به قوانين بالادستي، وجود تنگناهاي مالي، بروز اعتراض‌های صنفي در بخش‌هايي از کادر درمان و تناسب‌نداشتن هزينه‌هاي درمان با جيب مردم در بخش پرداخت سرپايي ازجمله چالش‌هاي اساسي‌ است که بايد چاره‌اي براي رفع آنها انديشيده شود.
آقای ايزدخواه، اگر بخواهيم مروري بر روندي طرح تحول سلامت در سه ساله‌اي که از اجرايش مي‌گذرد، داشته باشیم، پروسه‌اي را که طي شده چطور ارزيابي مي‌کنيد، آيا معتقد هستید اين طرح توانسته به چشم‌اندازي که براي خود ترسيم کرده بود، دست يابد؟ 
براي اينکه تحليل درستي از وضعيت امروز داشته باشيم، لازم است به سال‌هاي قبل از شروع دولت يازدهم و به تبع آن، طرح تحول سلامت بپردازيم. در پايان دولت دهم، شرايط بسيار نامساعد مالي و اقتصادي بر وضعيت درماني، آموزشي و دانشگاهي در کشور حاکم بود. به‌طور مشخص در حوزه درمان وضعيت به گونه‌اي بود که وقتي افراد براي عمل‌هاي جراحي به مراکز درماني مراجعه مي‌کردند، به آنها ليستي از ملزومات و تجهيزات پزشکي و داروهاي مورد نيازشان ارائه مي‌شد و بعد، آن فرد يا خانواده‌اش بايد مي‌رفتند از ناصرخسرو و جاهاي ديگر، آن ملزومات را تهيه مي‌کردند و به بيمارستان مي‌دادند. غير‌از اين، شاخص‌هاي سلامت ايران در مقايسه با خيلي از کشورهايي که سطح توسعه‌يافتگي‌شان متناسب با ماست، توقف داشت يا در‌و‌اقع، سير قهقرايي را در آن سال‌ها طي کرد. پرداخت از جيب مردم در دولت گذشته، در حوزه سلامت به‌شدت افزايش پيدا کرد؛ البته در اين روند، بالارفتن نرخ ارز هم بي‌تأثير نبود. مسئله مهم اين بود که در دولت گذشته نرخ ارز تا سه برابر رشد یافت و اين مسئله منجر به اين شد که براي واردات مواد اوليه دارويي و تجهيزات پزشکي دچار مشکل شويم. اين را در نظر داشته باشيد که تورم در بهداشت و درمان آثار متفاوتي در مقايسه با ساير بخش‌هاي اقتصادي از خود به‌جا مي‌گذارد. بررسي‌ها و تجربه‌هاي کارشناسي نشان داده آثار تورمي در حوزه بهداشت و درمان دو و نيم برابر ساير حوزه‌هاست. به عبارت ديگر، اگر ما يک تورم 20 درصدي داشته باشيم، اثرش در حوزه درمان 50 درصد مي‌شود.
اوج مشکلات نظام سلامت را در سال 89 شاهد بوديم. از سال 89 که زمينه اجرايي‌شدن مقوله هدفمندکردن يارانه‌ها فراهم شد، آثار گراني در حوزه درمان، با افزايش سه برابري قيمت‌ها هويدا شد. در کنار اين مسئله، مطالعات وزارت بهداشت و کميسيون بهداشت و درمان مجلس نيز نشان داد هزينه‌هاي کمرشکن ناشي از بالارفتن هزينه‌هاي درمان موجب شده سالانه طبقه اجتماعي بين پنج تا هفت درصد از افراد جامعه فرو بريزد؛ يعني افراد به علت هزينه‌هاي کمرشکن درمان مجبور به فروش اموال و دارایي‌ها يا استقراض مي‌شدند و خيلي‌ها چون از پس هزينه‌ها برنمي‌آمدند يا هيچ کدام از اين گزينه‌ها را در اختيار نداشتند، درمان‌هاي خود را نيمه‌کاره رها کردند. اين بررسي‌ها نشان مي‌داد در سال 1388 حدود هشت ميليون نفر جمعيت تحت پوشش بيمه سلامت ايرانيان قرار گرفته بودند که به‌تدريج حدود هفت ميليون نفر از آنها از شمول بيمه ايرانيان خارج شدند و فقط يک ميليون نفرشان تحت پوشش قرار گرفتند؛ بنابراين اگر بخواهيم يک تصوير روشن از وضعيت درمان قبل از دولت يازدهم ارائه دهيم، در يک جمله بايد بگويم در زمان روي‌کارآمدن دولت آقاي روحاني حال خوبي در حوزه بهداشت و درمان وجود نداشت. بررسي‌ها و برآوردها نشان مي‌دهد در زمان روي‌کارآمدن دولت آقاي روحاني و قبل از شروع طرح تحول سلامت، پرداخت از جيب مردم در حوزه بستري به بيش از 60 درصد رسيده بود. اين درحالي است که مطابق اسناد بالادستي قرار بود پرداخت از جيب مردم به حداکثر 30 درصد برسد. با اين ناکارآمدي‌ای که از دولت گذشته به‌جا مانده بود، طرح تحول سلامت در دولت يازدهم کليد خورد و سه هدف اساسي در اين طرح مدنظر قرار گرفت که عبارت بودند از عدالت در دسترسي به خدمات، ارتقای کيفيت و سازماندهي و سپس کاهش ميزان سهم مردم که اعلام شد بايد به کمتر از 10 درصد کاهش پيدا کند.
در ارتباط با طرح تحول سلامت، بحثي که مطرح است بي‌توجهي وزارت بهداشت به قانون برنامه پنجم توسعه و مبناي قانوني طرح است. بسياري معتقد هستند هزينه‌هايي که بيش از بودجه پيش‌بيني‌شده به طرح تحميل شد، باعث شد پرداختي از جيب مردم افزايش پيدا کند اما وزارت بهداشت مي‌گويد از زمان شروع طرح تحول سلامت تا 10 درصد از هزينه‌هاي درمان کم شده است. اين ادعا با توجه به آنچه در بخش درمان شاهد آن هستيم تا چه ميزان قابل اثبات است؟ 
وقتي اين طرح ارديبهشت 93 کليد خورد، پيش‌بيني مي‌شد درعمل با چالش‌هاي بزرگي روبه‌رو شود چون متأسفانه به بسياري از قوانين و مقررات بالادستي توجهي نداشت و امروز اگر شاهد هستیم که وزارت بهداشت از کسري منابع فرياد مي‌زند يا صندوق‌هاي بيمه‌اي به فشار مالي ناشي از هزينه‌هاي کمرشکن صورت‌حساب‌هاي دانشگاه‌ها اعتراض دارند، ناشي از چند چالش جدي بوده و همان‌طور که اشاره کرديد، در نتيجه بي‌اعتنايي به قوانين بالادستي به‌وجود آمده است. يکي از مهم‌ترين چالش‌هاي ما در اين حوزه، بي‌توجهي و تعارض اجرا، با قوانين و مقررات بالادستي بوده که به‌درستي اشاره فرموديد مهم‌ترين قانون بالادستي در اين زمينه، قانون برنامه پنجم توسعه است و الان هم وزارت بهداشت در راستاي همين برنامه توسعه، مقوله تجميع بيمه‌ها را دنبال مي‌کند. 
چه شد که اين بي‌توجهي نسبت به قوانين بالادستي به‌وجود آمد، درحالي‌که ما در برنامه پنجم توسعه موادي از قانون را داشتيم که به صراحت به خدماتي که بايد از سوي وزارت بهداشت ارائه مي‌شد، اشاره مي‌کرد؟
بايد به چند مورد خاص اشاره کنم. از ماده«32» تا «38» برنامه پنجم توسعه به حوزه سلامت مي‌پردازد. در بند «ج» ماده «32» به صراحت مطرح مي‌شود بايد خدمات جامع و همگاني سلامت مبتني‌بر مراقبت‌هاي اوليه سلامت، محوريت پزشک خانواده در نظام ارجاع، سطح‌بندي خدمات، خريد راهبردي خدمات و واگذاري امور تصدي‌گري با رعايت ماده «113» قانون مديريت خدمات کشوري و با تأکيد بر پرداخت مبتني‌بر عملکرد باشد. الان اگر بخواهيم به مسيري که طي شده، نگاه کنيم متوجه مي‌شويم به اين چارچوب قانوني اعتنايي نشده است، مثلا سيستم نظام ارجاع پياده نشد؛ بنابراين به راحتي هرکس که دفترچه بيمه دارد مي‌تواند در طول روز به پزشک‌هاي مختلف مراجعه کند و پزشکان مختلف مي‌توانند داروهاي گوناگوني را تجويز کنند. در بند «6» ماده «32» قانون برنامه پنجم به صراحت آمده است وزارت بهداشت موظف است حداکثر تا پايان سال اول، برنامه نظام درماني کشور را در چارچوب يکپارچگي يک بيمه پايه درمان تنظيم کند اما بيمه پايه درماني همان‌طور که مي‌بينيم به آن صورت که تکليف قانون بود، تدوين نشده. بحث راهنماهاي باليني، اورژانس پزشکي، تشکيل هيأت امنای بيمارستاني، ايجاد کلينيک‌هاي ويژه و بيمه‌هاي تکميلي از جمله موارد ديگري بودند که وزارت بهداشت موظف بود مطابق برنامه، آنها را تدوين کند و به تصويب هيأت وزيران برساند. همچنين در بند «ب» ماده «34» برنامه پنجم توسعه به لزوم دسترسي عادلانه مردم به خدمات درماني اشاره شده است. به‌هرحال، بين آنچه در حيطه وظايف وزارت بهداشت در نظر گرفته شده بود با آنچه در عمل انجام شد، پراکندگي و فاصله زيادي وجود دارد؛ البته اگر منصفانه نگاه کنيم، بايد بگوييم در همين ماده، کمک به تأمين هزينه تحمل‌ناپذير پوشش دارو براي درمان بيماران خاص و صعب‌العلاج اشاره شده که در‌اين‌زمينه، تقريبا مثبت عمل شده، هرچند هزينه‌هاي صندوق‌هاي درماني را به‌شدت افزايش داده است. تقليل گردش امور واحدهاي بهداشتي به درآمدهاي اختصاصي مورد ديگري است که گزارش‌ها و اطلاعات منتشره نشان مي‌دهد تا رسيدن به استانداردهاي مطلوب فاصله زيادي وجود دارد؛ اتفاقي که چندي پيش در اصفهان رخ داد و چانه بخيه‌شده يک کودک را به‌دليل تأمين‌نشدن هزينه‌هاي درمان شکافتند و... نمونه عمل‌نکردن به وظايف طبق مفاد قانوني است. نکته ديگر اينکه بند پنجم ماده «34» قانون برنامه پنجم توسعه مي‌گويد: به‌منظور تحقق شاخص عدالت در سلامت کاهش سهم هزينه‌هاي مستقيم مردم به حداکثر معادل 30 درصد برسد. اين مسئله امروز در بخش بستري مورد توجه قرار گرفته، به‌طوري‌که براي روستاييان اين هزينه‌ها به پنج درصد و براي شهرنشينان به 10 درصد رسيده؛ البته تأکيد مي‌کنم که اين درصدها فقط منحصر به هزينه‌هاي بستري مي‌شود و در‌مجموع، قدرمطلق هزينه‌هاي درماني به‌ويژه در بخش بستري به‌شدت افزايش يافته است.
پس شما معتقديد، اگر اين ادعاي وزارت بهداشت درمورد کاهش 10 درصدي درست باشد، اين مسئله فقط منحصر به هزينه‌هاي بستري مي‌شود که تا 10درصد کاهش داشته است اما از طرفي، از گوشه‌وکنار مي‌شنويم افرادي که به بيمارستان‌هاي خصوصي مراجعه مي‌کنند و داراي دفترچه‌هاي درماني هستند، به‌دليل بالارفتن تعرفه‌ها با هزينه‌هاي سنگيني به‌ويژه در بحث هزينه‌هاي جراحي مواجه مي‌شوند؛ اين مسئله چطور توجيه مي‌شود؟ 
در اين مورد، بايد به چالش بعدي اشاره کنم که بحث تنگناهاي مالي است. دليل اين مسئله که مطرح مي‌کنيد، بحث تأمين‌نکردن هزينه‌هاي طرح تحول سلامت و منابع ناپايدار آن است. مقاوله‌نامه «102» سازمان بين‌المللي کار که به‌عنوان ميثاق يا منشور تأمين اجتماعي از آن ياد مي‌شود، تأکيد می‌کند که اگر طرح‌هاي تأمين اجتماعي اعم از بازنشستگي يا درمان در منابع دچار ناپايداري شود، عملا، اين صندوق‌ها را به ضد‌ارزش تبديل مي‌کند. هدف طرح تحول سلامت، رضايتمندي و عدالت در ارائه خدمات درماني و کاهش پرداختي از جيب مردم بوده است اما اين مسئله در گروی پايداري منابع است. اگر منابع پايدار نباشد، به ضد خودش تبديل مي‌شود و حتي مي‌تواند حوزه امنيت ملي را به خطر بيندازد. همين کشمکش‌هايي که بين وزارت بهداشت و وزارت تعاون و رفاه اجتماعي وجود دارد، ناشي از ناپايداري منابع است. بايد ببينيم اين طرح چرا به چنين روزي افتاده است. اين ناشي از چند مسئله است که بايد به آن اشاره کنم. اولين مسئله، اين بود که وزارت بهداشت و درمان اعتقاد داشت در سال‌هاي متمادي تعرفه‌هاي پزشکي رشد لازم را نداشته و حتي در برخي مواقع سرکوب شده است. آنها فکر مي‌کردند اگر ما تعرفه‌ها را بالا ببريم، انگيزه و رغبت در پزشکان و پرستاران و همه کادر درماني بيشتر خواهد شد. 
برنامه افزايش تعرفه خدمات پزشکي، ابتدا بايد در شوراي‌عالي خدمات درماني و سپس در هيأت وزيران تصويب مي‌شد. درواقع، پاشنه آشيل ناپايداري منابع در درجه اول، نگاهي است که وزارت بهداشت از مکانیسم قيمتي يا پنجره قيمتي به اين حوزه داشت. به‌هرحال، اين پيشنهاد به شوراي‌عالي خدمات درماني آمد تا مورد بررسي قرار گيرد. دبيرخانه شوراي‌عالي خدمات درماني در وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعي است. اعضاي اين دبيرخانه، وزير کار، مديرعامل سازمان تأمين اجتماعي، مديرعامل سازمان بيمه سلامت، رئيس کميته امداد حضرت امام(ره)، مديرعامل تأمين اجتماعي نيروهاي مسلح، وزير اقتصاد، رئيس سازمان برنامه و بودجه، وزير بهداشت و درمان و دو عضو ناظر هم از مجلس هستند. نکته اساسي‌ای که وجود دارد و باعث خيلي از اختلافاتي است که امروز بين دو وزارتخانه بروز کرده، ضعف بنيان‌هاي کارشناسي در درجه اول، دبيرخانه شوراي‌عالي خدمات درماني و در درجه دوم در سازمان تأمين اجتماعي، سازمان بيمه سلامت، سازمان تأمين اجتماعي نيروهاي مسلح است. بسياري از تنش‌هاي امروز، به اين علت است که اين فهم و درک وجود نداشت که بار مالي ناشي از ارزش خدمات پزشکي روي دوش صندوق‌هاي بيمه، خارج از توان و بنيه مالي آنهاست. اگر بخواهيم خوشبينانه نگاه کنيم، اين رخداد تلخ ناشي از ضعف بنيان‌هاي کارشناسي در دبيرخانه شوراي‌عالي خدماتي درماني، وزارتخانه متبوع و صندوق‌هاي بيمه‌اي بوده است و اگر بخواهيم بدبينانه نگاه کنيم، بايد بگوييم مديران تأمين اجتماعي و سازمان تأمين اجتماعي نيروهاي مسلح به اين علت که پزشک بودند، نگاه صنفي را بر منافع صندوقي که منفعت جمعي برايش در اولويت قرار دارد، ترجيح داده يا دچار تضاد منافع شده‌اند. 
بنابراين شما معتقديد، هر دو وزارتخانه عملکرد درستي در ارزيابي تأمين بودجه طرح نداشتند؛ درنتيجه اين مسئله باعث هدر‌رفتن هزينه‌هاي درمان شده است. آيا آماري از هزينه‌هاي پزشکي وجود دارد که بتوان به آن استناد کرد؟ 
تعرفه‌هاي پزشکي در برخي از خدمات بستري در بخش دولتي، در حدود 460 درصد و در بخش خصوصي، 830 درصد رشد داشته است. در خدمات سرپايي به‌جز دولتي، در 93 درصد خدمات روند افزايش چهار تا 470 درصدي را شاهد بوده‌ايم. اين آمارها را چندي پيش در همايشي در دانشگاه علامه مطرح کردم که جناب آقاي دکتر حريرچي با من تماس گرفتند و گفتند: چنين آمارهايي درست نيست. من هم عرض کردم اگر صحيح نيست، شما آنچه را قبول داريد، براي بنده بفرستيد که تاکنون چنين اتفاقي نيفتاده؛ همچنين فقدان راهنماهاي باليني، باعث به‌وجود‌آمدن هزينه‌هاي متفاوت در بيماري‌هاي يکسان شده است. اين مسئله، دست پزشکان را در ارائه خدمات غيرضروري باز گذاشته که مي‌تواند موجب تقاضاهاي القايي از سوي پزشکان به بيماران شود؛ درضمن، فقدان راهنماهاي باليني باعث تشديد اختلاف بين بيمه‌ها و مراکز درماني درباره کسورات بيش از حد مراکز بيمه‌اي از صورتحساب‌هاي بيمارستان‌ها شده است. 
يکي ديگر از ادعاهاي وزارت بهداشت براي موفق جلوه‌دادن طرح تحول سلامت، اعلام بيمه‌کردن 11ميليون نفر به‌طور رايگان بوده است. به نظر من، چه وزارت رفاه و چه وزارت بهداشت در اين مورد، دچار خودشيفتگي شدند و به صورت غيرکارشناسي اقدام به بيمه‌کردن 11 ميليون نفر بدون هيچ مبنا و معيار مشخصي کردند. اصلا بررسي نکردند که بيمه‌شدگان توان مالي دارند يا نه و اينها را مجاني بيمه کردند. بخش مهمي از انباشت بدهي‌ها در سازمان بيمه سلامت، ناشي از همين بي‌توجهي به «آزمون وسع» بوده است. برآوردها نشان مي‌دهند، فقط در سال 94، 2000 ميليارد تومان بيمه 11 ميليون نفر ناشي از همين طرح غيرکارشناسانه، به بيمه سلامت تحميل شده است. دو اشتباه در اين مورد انجام شد؛ اينکه اول بايد در نظر مي‌گرفتند که چه کساني توان مالي دارند و چه کساني واقعا توان مالي ندارند. ديگر اينکه حق سرانه‌اي که در نظر گرفته بودند، 16 هزار تومان بود اما برآوردهاي خودشان نشان مي‌دهند، اين رقم به بيش از 32 هزار تومان افزايش پيدا کرده است. همين مسئله نشان مي‌دهد که چه بار مالي سنگيني به بيمه سلامت تحميل شد و بدهي‌ها به صورت نجومي افزايش پيدا کرد. 
موارد ديگري هم در تحول سلامت اتفاق افتاد، مثل شکاف درآمدي که بين پزشک و پرستار اتفاق افتاد.
دقيقا سومين چالش، همين شکاف درآمدي است که بين پزشک و پرستاران به وجود آمد. اجراي غير‌کارشناسي طرح تحول سلامت، فاصله درآمدي بين پزشک، پرستار، کادر درماني و حتي بين خود پزشکان (جراح و غيرجراح و به صورت سلسله‌مراتبي در همه کادر درمان) را افزايش داد و اين باعث اختلافات ريشه‌اي بين کادر درماني در درون بيمارستان‌هاي شده که در دراز‌مدت مي‌تواند به آسيب‌هاي جدي در حوزه ارائه خدمات درماني مطلوب منجر شود. نمونه ديگر اينکه تبصره دوم ماده «32» قانون برنامه پنجم توسعه، بر تمام‌وقت‌بودن پزشکان تأکيد می‌کند و اين پزشکان مجاز نيستند که در ساير مراکز خصوصي و ... فعاليت داشته باشند اما با اين مسئله سهل‌انگارانه برخورد شده است که مي‌تواند روي کيفيت ارائه درمان اثر داشته باشد. چالش ديگر، اين است اين طرح تحول با اعتراضات صنفي که گاهی سياسي هم تعبير مي‌شوند، مواجه شده؛ يعني درواقع، نوع برخوردها با اين اعتراضات، آنها را به نوعي تبديل به تنگناهاي سياسي طرح کرده است؛ مانند اعتراضات پرستاران در سال‌‌هاي اخير، به تفاوت درآمد فاحشي که با پزشکان دارند. شنيده شده، بعضي پرستارها به‌دليل اين اعتراض‌ها جابه‌جا و به اصطلاح اعمال مديريت شده‌اند. همچنين مقوله ناپايداري منابع تبديل، به جنگ تمام‌عيار بين وزارت بهداشت و وزارت تعاون شده و به‌طور مثال، وزير محترم بهداشت در جلسه‌اي، صندوق‌هاي بيمه‌اي را به تمسخر و استهزا مي‌گيرد؛ درحالي‌که اگر ايشان مشاوران خوبي داشتند، به ايشان توضيح مي‌دادند که صندوق‌هاي بيمه‌اي بنگاه‌هاي اجتماعي - اقتصادي هستند و در تمام دنيا این صندوق‌ها براي حفظ ارزش ذخاير خودشان، دست به فعاليت‌هاي اقتصادي مي‌زنند و اين مسئله در چارچوب مقاوله‌نامه «102» سازمان بين‌المللي کار قابل توجيه است. در پاسخ به اين اظهار‌نظرها، وزير تعاون در گفت‌وگويي با باشگاه خبرنگاران جوان به اظهارات وزير بهداشت پاسخ مي‌دهند و تأسف‌بارتر اينکه قائم‌مقام وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکي از دستگاه‌هاي نظارتي، يعني بازرسي کل کشور و ديوان محاسبات مي‌خواهد که صورتحساب‌هاي سازمان تأمين اجتماعي را وارسي کنند و ببينند که مثلا پول درمان در کجا هزينه شده است. اين تقريبا در دولت‌هاي بعد از انقلاب بي‌سابقه است که يک دستگاه اجرايي از قوه‌قضائيه يا قوه‌مقننه درخواست کند که يک دستگاه اجرايي ديگر را مورد بازرسي قرار دهند.
اين مسئله براي خود سازمان تأمين اجتماعي پيامدي ندارد؟ يعني نبايد به جايي پاسخگو باشد؟ 
درحال‌حاضر که دو، سه سال از اين طرح مي‌گذرد، بيش از 75 درصد بار مالي ناشي از اجراي طرح تحول روي دوش بيمه‌هاست و اين باعث شده که هم صندوق تأمين اجتماعي و هم سازمان بيمه سلامت به‌لحاظ تأمين منابع مالي، شکننده شوند و در نهايت، کار به اينجا رسيد که سازمان تأمين اجتماعي به دستور رئيس‌جمهوري براي حل‌وفصل مقطعي اين مسئله از چندين بانک، وام با بهره‌هاي زياد دريافت کند تا بتواند بخشي از هزينه‌هاي کمرشکن تحميلي طرح تحول سلامت را پرداخت کند. در اين چند سال، درواقع هزينه‌هاي درمان حوزه درمان، فقط در تأمين اجتماعي، حدود سه برابر شده است. براي نمونه، مي‌خواهم اشاره کنم که در سال 1392 اعتبار هزينه درمان در تأمين اجتماعي هفت هزار و 700 ميليارد تومان بوده و پيش‌بيني‌ها اين است که در سال 1396، اين رقم حداقل به حدود 22 هزار ميليارد تومان افزايش پيدا مي‌کند. اين جنگي که الان وزارت بهداشت بر پا کرده و مي‌گويد که سازمان تأمين اجتماعي در 6 ماهه اولش، 35 يا 36 ميليارد تومان درآمد داشته و يک‌سومش را بايد به ما مي‌داد و چرا آن را پرداخت نکرده، ناشي از اين است که در سطح کلان، سازمان تأمين اجتماعي با بحران منابع و مصارف روبه‌رو بوده و اولين‌بار آشکارا در بودجه سال 1395 تأمين اجتماعي، مشاهده شد که اين سازمان بين 25 تا 27 درصد از نظر تأمين منابع درآمدي با کسري روبه‌رو شده است. 
به صراحت در قانون بودجه، بالغ بر دو هزار ميليارد تومان استقراض از بانک‌ها قيد شده که بقيه اين کسري را براي اينکه بتواند بودجه‌اش را تراز کند، به‌عنوان کمک دولت لحاظ کرده است؛ پس بنابراين مي‌بينيم که سازمان تأمين اجتماعي با يک بحران بسيار جدي روبه‌رو شده است و آن‌هم به‌علت عدم پيش‌بيني‌هاي درستِ ناشي از افزايش تعرفه‌هاي سرسام‌آور پزشکي. به‌طور خاص، در حوزه بيمه سلامت هم برآوردها نشان مي‌دهد بيش از 11 هزار ميليارد تومان درحال‌حاضر به مراکز دانشگاهي، درماني، کلينيک‌ها و پاراکلينيک‌ها بدهکار است اما از آنجا که بودجه سازمان بيمه سلامت مستقيما از سوی دولت تأمين مي‌شود و بخشي از آن هم از طريق دريافت حق سرانه از کارکنان دولت و بازنشستگان است؛ آن‌چنان مورد هجوم وزارت بهداشت قرار نمي‌گيرد. نکته بسيار اعجاب‌آور اين است که در متمم بودجه سال 95، مقرر شد که هشت هزار ميليارد تومان اوراق مشارکت منتشر شود تا وزارت کار با فروش اين اوراق، بتواند بخشي از بدهي‌هاي سازمان بيمه سلامت را به وزارت بهداشت و درمان پرداخت کند. 
جالب است بدانيم که اوراق مشارکت، زماني منتشر مي‌شود که مابه‌ازايي داشته باشد؟! عجيب‌تر اينکه بانک مرکزي، حاضر به تضمين اين هشت هزار ميليارد تومان نشده است و وزارت تعاون و رفاه اجتماعي بايد املاک و دارايي‌های خود را در رهن بانک‌ها قرار بدهند تا بتوانند از اين تسهيلات استفاده کنند. قرار است که بخشي از بيمارستان‌هاي تأمين اجتماعي و مراکز فني‌وحرفه‌اي به‌عنوان رهن در گروی بانک‌هايي که اين وام را به سازمان بيمه سلامت اختصاص مي‌د‌هد قرار بگيرد و چه‌بسا دولت با توجه به پيشينه‌اي که دارد و خوش حساب نيست، ممکن است بعضي از بيمارستان‌هاي سازمان تأمين اجتماعي بعدا به تملک بانک‌ها دربيايند و اين خيلي مسئله مهمي است. 
پس در اين صورتي که اين اتفاق بيفتد، بايد شاهد از دست‌رفتن بيمارستان‌هاي تأمين اجتماعي هم باشيم؛ در اين‌صورت، تعداد زيادي از مراجعه‌کنندگان به مراکز درماني تأمين اجتماعي براي تأمين هزينه‌هاي درمان دچار مشکلات عديده‌اي خواهند شد.
درباره به رهن‌گذاشتن بيمارستان‌هاي تأمين اجتماعي، عرض کردم که ممکن است به علت انجام‌نشدن تعهدات دولت، اين مراکز به تصرف بانک‌ها درآيد اين پيش‌بيني ناشي از يک پيشينه تاريخي از عملکرد دولت حداقل در دو دهه گذشته بوده است. دولت علاوه بر اينکه بايد ديون خود را به سازمان تأمين اجتماعي پرداخت کند، نبايد اجازه دهد، بدهي جديدی شکل بگيرد اما با توجه به اينکه دولت در سال‌هاي اخير با تنگناهاي شديد مالي و بودجه‌اي مواجه بوده است و به تعبير رئيس محترم سازمان برنامه‌وبودجه با مکانيسم تخصيص، بودجه را به بخش‌هاي اولويت‌دار اختصاص داده‌اند، اين ظن و گمان قوي وجود دارد که دولت نتواند در سررسيد تعيين‌شده، اصل و سود اوراق مشارکت مربوطه را به بانک‌ها پرداخت کند و آنها برای وصول مطالبات خود به مصادره بيمارستان‌هاي تأمين اجتماعي بپردازند. 
حالا اگر قرار باشد طرح تحول سلامت ادامه پيدا کند، با توجه به چالش‌هايي که اشاره کرديد اين طرح با آنها درگير است، بايد چه کارهايي انجام شود؟ تداوم آن، چه تبعات مثبت و منفي‌ای خواهد داشت؟ 
طرح تحول سلامت با وجود همه کاستي‌هايي که ما برايش قائل هستيم، در بخش بستري، رضايتمندي نسبي را به‌همراه داشته است. در بخش سرپايي با توجه به اينکه تعرفه‌ها به‌ويژه تعرفه‌هاي بخش خصوصي، چندبرابر شده‌اند، قدر مطلق هزينه‌هاي درمان به‌ويژه در بخش سرپايي بالارفته است. با توجه به نتايجي که از اجراي طرح تا به امروز گرفته شده است، اگر قرار باشد طرح ادامه پيدا کند بايد حداقل هشت اصلاح فوري، مورد توجه جدي قرار بگيرد. اول، تأمين بار مالي طرح که بايد براي دولت و مجلس روشن و مشهود باشد. دوم، زيرساخت‌ها بايد مورد توجه وزارت بهداشت قرار گيرند. وزارت بهداشت بايد متعهد به سطح‌بندي کليه خدمات درماني مبتني‌بر نظام ارجاع و پزشک خانواده باشد. سوم، راهنماهاي باليني، طرح ژنريک و نظام دارويي ملي کشور بايد اجرايي شود. مورد چهارم اينکه، سازمان‌هاي بيمه‌گر بايد در تصميم‌گيري‌ها نقشی اساسي داشته باشند و به آنها به‌عنوان تأمين‌کننده منابع مالي توجه نشود. نکته پنجم اين است که حتما وزارت بهداشت و شوراي‌عالي خدمات بيمه‌اي بايد در تعرفه‌هاي کتاب ارزش نسبي خدمات، تعديل مناسب را انجام دهند. اگر قرار باشد هر سال، 10 درصد به تعرفه‌ها اضافه شود، ادامه حيات طرح تحول سلامت ممکن نيست. نظام کارشناسي بر اين باور است که اين موضوع بايد مورد تجديدنظر قرار گيرد. نکته ششم اينکه، وزارت تعاون و رفاه، آن 11 ميليون نفري که بيمه کرده است را دوباره بر‌اساس آزمون وسع، مورد سنجش و ارزيابي قرار دهد و فقط آنهايي که واجد شرايط برخورداري از بيمه رايگان هستند در ليست بيمه‌شدگان قرار گيرند و يکي از مهم‌ترين پارامترهايي که مي‌تواند طرح تحول سلامت را نجات دهد، سامانه پرونده الکترنيک سلامت و مکانيزه‌کردن فرايند درمان است که بايد به‌سرعت عملياتي شود و بالاخره کميته‌اي متشکل از اعضاي شوراي‌عالي خدمات درماني و جمعي از کارشناسان و نخبگان، به‌طور دائم، روندهاي اين طرح را در حوزه پايداري منابع، رصد کنند و گزارش‌هاي لازم را به منظور اصلاح به شوراي‌عالي خدمات درماني ارائه‌دهند.