هزینه درمان با اجرای طرح تحول سلامت تقریبا سه برابر شد

محسن ایزدخواه از کارشناسان بلندپایه نظام‌های‌بیمه‌ای است. وی بازنشسته سازمان تامین اجتماعی است و معاونت پارلمانی این سازمان و ریاست بر هیات مدیره صندوق بیمه عشایر و روستائیان را نیز در کارنامه دارد. ایزدخواه از جمله کارشناسانی است که از نخستین ماه‌های اجرای طرح تحول نسبت به عواقب تحمیل هزینه‌های سنگین به سازمان‌های بیمه‌گر هشدار داد که البته شنیده نشد. با او درباره شرایط این روزهای صندوق‌های بیمه‌ای و آینده طرح تحول به گفت‌وگو نشستیم که از نظر می‌گذرانید.

بعد از مصوبه مجلس در مورد الحاق بیمه سلامت به وزارت بهداشت، به نظر می‌رسد که آرامشی برقرار شده و حداقل در سطح کلان شاهد کشمکش‌های دو وزاتخانه بهداشت و رفاه نیستیم. از سوی دیگر اتفاقات نگران‌کننده‌ای در سطح خرد در حال رخ دادن است. مثل اتفاقی که در شیراز، اصفهان و مازندران افتاده و بسیاری از پزشکانی که طرف قرارداد بیمه‌ها بوده‌اند اعلام کرده‌اند که با تعرفه آزاد ویزیت می‌کنند. وزیر بهداشت بارها تکرار کرده‌اند که اگر بیمه‌ها همراهی می‌کردند طرح تحول با مشکل روبه‌رو نمی‌شد و از آن طرف هم وزیر رفاه گفته‌اند که در محاسبات خود خطا کرده‌اند و بار مالی طرح تحول را درست محاسبه نکرده‌اند. تحلیل شما از این شرایط چیست؟ 
همه ما می‌دانیم که وقتی آقای روحانی مسئولیت دولت را پذیرفت، حوزه بهداشت و درمان در وضعیت بسیار مخاطره‌آمیزی بود. به تعبیر علمای اقتصاد بهداشت، آثار تورمی در حوزه بهداشت و درمان نسبت به سایر بخش‌ها 5/2 برابر است. این یعنی اگر تورم 20 درصدی داشته باشیم، آثار آن در حوزه بهداشت و درمان تا 50 درصد می‌تواند افزایش پیدا کند. بنابراین این هزینه‌های کمرشکن درمان موجب شد که سالانه بین 5 تا 7 درصد از مردم به علت هزینه‌های کمرشکن درمان به زیر خط فقر فرو بیفتند. طبیعی بود که دولت یازدهم به این حوزه ورود کند تا آن را سروسامان بدهد. این یعنی وزارت بهداشت صورت مساله را خوب تشخیص داده بود اما مسئله این‌جاست که برای برون‌رفت از این بحران دچار خطاهای فاحش شدند. اولین خطای راهبردی این بود که در فصل اجتماعی قانون برنامه پنجم توسعه، احکام بسیار روشن و آشکاری در رابطه با کیفیت و بهبود شاخص‌های بهداشت و درمان قید شده اما همه کنار گذاشته شد. برای مثال سیستم ارجاع، پزشک خانواده، تشکیل پرونده الکترونیک، راهنماهای بالینی، سطح‌بندی خدمات نظام بیمه‌ای و... می‌توانست اولین قرارگاهی باشد که وزارت بهداشت برای بهبود وضعیت و ارائه خدمات بهتر در دستور کار قرار دهد.
سپید: وقتی می‌گوییم پرداخت از جیب مردم به 70 درصد رسیده و وضعیت بحرانی بود، دخالت وزارت بهداشت نمی‌توانست شامل این کارها باشد. تعریف راهنمای بالینی طول می‌کشد چه در تعریف و چه در اجرا. به نظر می‌رسد دولت آقای روحانی می‌خواست که دخالت موضعی و سریعی انجام بدهد و بنابراین تزریق پول در دستور قرار گرفت.
وقتی می‌خواهید یک طرح را در سطح ملی اجرا کنید، باید بسترهای مناسب آن را فراهم کنید. به طور طبیعی بخشی بسترهای قانونی بود که به مصوبات مجلس و هیئت وزیران نیاز داشت و آیین‌نامه‌های اجرایی می‌خواست. بحث دوم این است که طبق تجربیات جهانی و تاکید سازمان بین‌المللی کار و اتحادیه بین‌المللی تامین اجتماعی، طرح‌های بیمه‌ای اعم از درمانی و یا بهداشتی باید پایداری منابع داشته باشد. هر طرحی که پایداری منابع نداشته باشد در بلندمدت به ضد خود تبدیل می‌شود. چیزی که امروز ما در رابطه با طرح تحول سلامت می‌بینیم. طرح تحول به سمت و سویی می‌رود که به انحاء مختلف به ضدخودش تبدیل می‌شود. 
سپید: به‌طور مشخص افزایش تعرفه‌ها را اشتباه می‌دانید؟
طبق نظر وزارت بهداشت، برای آن‌که بتوانند پزشکان دولتی و یا خصوصی را به شکل فراگیر جذب کنند و کارآمدی و بهره‌وری را بالا ببرند، باید در گام اول تعرفه‌های پزشکی را افزایش دهند. این دیدگاهی بود که در وزارت بهداشت از دیرباز دنبال می‌شد و در ادوار گوناگون و دولت‌های مختلف، طرح شده بود. در دولت‌های گذشته وقتی پیشنهاد می‌شد که تعرفه‌ها خارج از توان نظام بیمه‌ای و دولتی افزایش پیدا کند، دولت خود وارد می‌شد و علی‌رغم اختیارات تفویض‌شده به سازمان نظام پزشکی، از افزایش بی‌حساب تعرفه‌ها جلوگیری می‌کرد. بحث ناپایداری منابع می‌تواند یک طرح را به طور کامل به شکست بکشاند. 
وقتی پیشنهاد افزایش قیمت خدمات پزشکی به شورای عالی خدمات درمانی ارائه شد، به اعتقاد من وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی که وزیرش رئیس شورای عالی خدمات درمانی است، سهل‌انگارانه با مسئله برخورد کرد. در واقع آن‌چنان که شایسته یک نظام کارشناسی است، با این مسئله مهم برخورد نشد. در نتیجه از نیمه اول سال 93، افزایش تعرفه‌ها اجرایی شد و کل نظام عالی تصمیم‌گیری کشور هم از این طرح حمایت کرد بدون اینکه بدانند چه عواقب و پیامدهایی دارد. حالا که توپ در زمین صندوق‌های بیمه‌ای افتاده است، بعد از تاخیر سه ساله می‌بینیم که وزیر رفاه در برنامه «دست‌خط» اعتراف می‌کند که ما اشتباه کردیم و اعتماد کردیم و تصورمان بر این بود که طرح تحول رقمی حدود 200 تا 300 میلیارد تومان بیشتر بار مالی ندارد. به نظر من، گرچه این اعترف یک اعتراف دیرهنگام است ولی از این منظر که وقتی افراد اشتباه می‌کنند، آن را بپذیرند می‌تواند مبارک باشد. به هر حال این اشتباه هزینه‌های گران و غیرقابل تصوری را روی دوش نظام و صندوق‌های بیمه‌ای گذاشته است. اگر بررسی کنید در طول 3 دهه گذشته هیچ‌وقت دفترچه‌های سازمان تامین‌اجتماعی این میزان بی‌اعتبار نشده بود.
سپید: چرا می‌گویید دفترچه‌های بیمه بی‌اعتبار شده است؟
هر روز خبرهایی از گوشه و کنار کشور منتشر می‌شود که واحدهای وابسته به دانشگاه‌های علوم پزشکی از پذیرفتن دفترچه بیمه خودداری می‌کنند. این در حالی است که هزینه‌های درمان در طول دوران اجرای طرح تحول سلامت تقریباً 3 برابر شده است. یعنی اگر کسی بخواهد بدون حمایت بیمه‌ای از خدمات پزشکی برخوردار شود، باید سه برابر قبل هزینه کند. در این شرایط هر روز میلیون‌ها کارگر از طرف دانشگاه‌های علوم پزشکی و مراکز دانشگاهی تهدید می‌شوند. به نظر من این جز بی‌اعتباری دفترچه‌ها معنای دیگری ندارد.
سپید: به نظرتان بار مالی طرح تحول سلامت از قبل قابلیت اندازه‌گیری داشت؟
قبل از پاسخ به این پرسش، می‌خواهم پیشنهادی درباره اعتراف آقای ربیعی بدهم. برخورد سهل‌انگارانه با این مسئله باید در چارچوب و قواعد اداری مورد بررسی قرار بگیرد و تخلفات احتمالی و متخلفان معرفی و تنبیه بشوند چون خسارت‌های بی‌شماری به منابع سازمان‌های بیمه‌گر وارد شده است.
در پاسخ به سئوال شما هم باید بگویم به طور طبیعی دبیرخانه شورای عالی خدمات درمانی قادر نبود به تنهایی بار مالی افزایش ضریب K را بررسی کند، پس قاعدتا بررسی را باید به زیرمجموعه‌های خود یعنی سازمان تامین اجتماعی، بیمه سلامت و سازمان تامین اجتماعی نیروهای مسلح می‌سپرد. حداقل در تامین اجتماعی بدنه کارشناسی قوی و قابل قبولی وجود دارد. به عبارت دیگر اگر این کار به بدنه کارشناسی سازمان تامین اجتماعی ارجاع شده بود قطعاً می‌توانستند یک برآورد بسیار دقیق از بار مالی طرح تحول سلامت داشته باشند اما رویکردهای سیاسی، کوته‌نگرانه و شاید توجه به خواسته‌های صنفی، موجب شد که این 3 سازمان بیمه‌گر فقط در سطح عالی مدیریت تصمیم بگیرند و آن را اجرا کنند. امروز تمهیدات و فرمان‌هایی که برای سازمان تامین اجتماعی صادر شده تا بتواند از بانک‌ها وام بگیرد و آن را به وزارت بهداشت پرداخت کند هم بی‌فایده بوده و سازمان تامین اجتماعی برای تامین هزینه‌های درمان و پرداخت حقوق مستمری‌بگیران وضع بحرانی دارد.
این تجربه به ما می‌آموزد که ترکیب هیئت مدیره و مدیر عامل صندوق‌های بیمه‌ای با توجه به اینکه بنگاه‌های اقتصادی و اجتماعی هستند، باید متشکل از افرادی باشد که به مسائل کلان اقتصادی، اجتماعی و توسعه‌ای تسلط داشته باشند. چنین افرادی باید گردانندگان و بازیگران اصلی این صندوق‌ها بشنود. 
سپید: به نظر شما طرح تحول سلامت یک طرح شکست خورده‌ است؟ 
طرح تحول سلامت به دلیل بی‌اعتنایی به مبانی قانونی به بیراهه رفت. چیزی که باید مطرح می‌شد این بود که ما چقدر امکانات داریم، دولت چقدر توان دارد و چه بودجه‌ای می‌توان به این بخش اختصاص داد. هیچ‌کدام از این ملاحظات در نظر گرفته نشد. در نتیجه افزایش قیمت خدمات پزشکی را شاهدیم، بحرانی‌شدن وضع صندوق‌ها را تجربه می‌کنیم و شکاف درآمدی اجزای گوناگون نظام درمان که خود یکی از دغدغه اصلی و نگرانی‌های نظام درمانی ما است. به نظر من اگر به منابع پایدار توجه نشود، شکست طرح تحول حتمی است.
سپید: دولت گفته بود که از محل هدفمندی یارانه‌ها و مالیات بر ارزش افزوده هزینه‌های طرح تحول را جبران می‌کند. این‌ها منابع پایدار نیستند؟ 
دولت به علت اینکه کسری منابع در پرداخت یارانه‌های نقدی برای مردم داشته و عدم پرداخت به موقع یارانه‌ها می‌تواند آثار سوء اجتماعی داشته باشد، بنابراین پرداخت مستقیم را در اولویت خود قرار داده است. این اولویت‌بندی سبب شده که در رابطه با صنعت و حمایت از تولید نیز دولت کمترین هزینه‌ها را متقبل شود. بنابراین این منابع هم از اساس ناپایدار بود. کسری بودجه دولت خیلی جدی است و طبق برآوردها در خوش‌بینانه‌ترین حالت، تا پایان سال حداکثر 30 درصد بودجه‌های عمرانی کشور تحقق پیدا می‌کند. بنابراین دولت با تنگناهای مالی و اعتباری جدی مواجه است. 
البته دستپاچگی و نداشتن آمار و اطلاعات درست نیز باعث افزایش هزینه‌های طرح تحول سلامت شد. مثلاً پیش‌بینی کردند که حدود 5 میلیون نفر تحت هیچ‌گونه حمایتی نیستند و بدون اینکه از آزمون «وسع» استفاده کنند، فراخوان عمومی دادند و حدود 11 میلیون نفر را بیمه کردند. هنگام فراخوان شاهد بودیم که وزیر رفاه و وزیر بهداشت از هم سبقت می‌گرفتند که این کار را به نام خودشان تمام کنند. پس شتاب‌زدگی، کوته‌نگری و عدم آینده‌نگری در طرح‌های بیمه‌ای موجب شده که این هزینه‌ها به صندوق‌های بیمه‌ای تحمیل شود. جالب این است که در سال اول اجرای طرح تحول، یکی از مدیران تامین اجتماعی در یک بحث کارشناسی در وزارت اقتصاد و دارایی پیش‌بینی کرد طرح تحول سلامت منجر به بلعیدن منابع تامین اجتماعی می‌شود و این روند را غیر کارشناسی تلقی کرده بود. سازمان تامین اجتماعی در اولین فرصت بیانیه داد و اعلام کرد که با تمام وجود از طرح تحول سلامت حمایت می‌کند. حالا آن حمایت نسنجیده سبب شده وقتی دانشگاه علوم پزشکی اصفهان اعلام می‌کند که دیگر دفترچه بیمه را نمی‌پذیرد، مدیرعامل سازمان تامین اجتماعی در جلسه شورای اداری شرکت می‌کند و آنجا با صراحت اعلام می‌کند که ما دو سال است داد می‌زنیم ته چاه طرح تحول سلامت باید بسته شود. به نظر من پیش از آنکه ایشان بر دیگران داد بزند، باید بر سر خود و دستگاه خود داد بزند که بدون بررسی کارشناسی زیر بار چنین طرح پرهزینه‌ای رفته است.

منبع: روزنامه سپید